ГРАФИК РАБОТЫ ПН-ЧТ — с 11:00 до 20:00; СБ-ВС — с 11:00 до 17:00; ПТ — выходной; ЗАПИСЬ: +7 (916) 094-18-04

Клиническая эффективность галоингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой

Бронхиальная астма (БА) является серьезной проблемой современной медицины. Рост распространенности и смертности населения от этого заболевания [2, 11, 17,18], риск развития побочных эффектов от проводимой медикаментозной терапии ингаляционными адреномиметиками [10] и кортикостероидами [13, 15, 16] диктуют необходимость поиска эффективных методов немедикаментозного лечения БА [2, 12]. Одним из патогенетически обоснованных методов лечения БА является галоингаляционная терапия (ГИТ), лечебные эффекты которой связаны с воздействием сухого аэрозоля хлорида натрия на дыхательные пути больного [1, 7, 8,9].

Цель настоящей работы составила оценка клинической эффективности ГИТ в комплексном лечении больных БА различной степени тяжести.

Оценены результаты исследования 126 больных БА. Больные были разделены на 2 группы. Опытную группу (группа 1) составили 101 больной БА (52 мужчины и 49 женщин) в возрасте от 17 до 72 лет (средний возраст - 42: 2,6 года) со средней продолжительностью заболевания 14 2,2 года. Распределение больных по степени тяжести заболевания проведено в соответствии с требованиями GSAM (1993) [2]. Легкое, преимущественно персистирующее течение заболевания отмечалось у 32 больных, среднетяжелое - у 51 больного и тяжелое течение - у 18. После купирования обострения и наступления нестабильной ремиссии больным, наряду с базисной медикаментозной терапией [2, 12], проводили курс ГИТ - ингаляции высокодисперсного сухого аэрозоля хлорида натрия с помощью галоингалятора «ГАЛО НЕБ» [4] - 12-14 процедур продолжительностью 15 минут ежедневно.

Контрольную группу (группа 2) составили 25 больных БА (13 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст - 46 . ,5 лет) и средней продолжительностью заболевания 15 6,2 года. У 8 больных отмечалось легкое течение заболевания, у 11 пациентов - среднетяжёлое и у 6 - тяжёлое. Больные контрольной группы получали стандартную базисную медикаментозную терапию в соответствии с тяжестью течения заболевания и плацебо-ГИТ (без добавления соли в узел измельчения галоингалятора) - 12-14 процедур продолжительностью 15 мин., ежедневно. До начала лечения между больными опытной и контрольной групп отсутствовали значимые различия по основным клиническим и функциональным показателям (р >0,05).

Динамику клинических симптомов заболевания оценивали по бальной шкале [6], а суточную потребность в ингаляционных бронхолитиках - в абсолютных значениях (инг. доз / сутки). Противовоспалительный эффект верифицировали по лабораторным показателям, отражающим активность воспалительного процесса, на основании которых рассчитывали интегральный индекс воспаления (IV) [1], а также по содержанию лейкоцитов и эозинофилов а мокроте в баллах.

Исследование бронхиальной проходимости проводили путем регистрации кривой "поток-объем" форсированного выдоха на спироанализаторе РИД-124 D по стандартной методике [3, 5]. Для оценки изменений (Д) показателей за курс лечения оценивали разницу их значений до и после лечения и выражали в % исходной величины. Проводили бронхолитическую пробу до и после курса лечения. Оценивали прирост ФЖЕЛ и основных скоростных показателей петли "поток-объем" (ОФВ1, СОС 25-75) на ингаляцию 200 мкг беротека (в % от исходного). Больным ежедневно проводили пикфлоуметрию с записью результатов в дневники самонаблюдений.

Оценивали абсолютные значения пиковой скорости форсированного выдоха (ПСФВ), ее отношения к должному и суточную вариабельность ПСФВ [2]. Статистическую обработку полученных данных проводили по стандартным методам вариационной статистики с использованием параметрических критериев. 

В результате проведенного курса лечения в обеих группах отмечено улучшение клинического состояния больных. Изменения основных клинических симптомов за курс лечения у больных БА различной степени тяжести представлены на рис. 1. После курса ГИТ значимо уменьшались дневные и ночные симптомы астмы, интенсивность кашля, количество отделяемой мокроты и хрипов в легких. Наилучший клинический эффект отмечен у больных БА легкой и средней степени тяжести. Однако у пациентов опытной группы с тяжелым течением заболевания, как и у больных БА легкой и средней степени тяжести, под влиянием ГИТ облегчалось отделение мокроты, уменьшилась ее вязкость и изменился ее характер, что подтверждает бронходренирующий эффект сухого аэрозоля NaCl. В контрольной группе динамика симптомов, свидетельствующих об улучшении дренажной функции легких, была менее выраженной и значимо (р <0,05) отличалась от таковой в опытной группе.

У больных опытной группы значимо, в сравнении с контрольной группой уменьшилась суточная потребность в бронхолитиках, что свидетельствует о снижении медикаментозной нагрузки под влиянием ГИТ.

До лечения у больных БА легкой степени тяжести она составляла в группе 1 - 3±0,7 инг. доз/сутки,в группе 2 - 3±1,8 инг. доз/сутки, а после лечения, соответственно,0,3+0,28 инг. доз/сутки и 1,5±1,18 инг. доз/сутки (р <0,01).До лечения У больных БА средней степени тяжести она составляла в группе 1 - 6±0,6 инг. доз/сутки,в группе 2 - 6±1,3 инг. доз/сутки, а после лечения, соответственно,2+0,3 инг. доз/сутки и 4+0,6 инг. доз/сутки (р <0,001).

До лечения у пациентов с тяжелым течением заболевания она составляла в группе 1 - 8±1,3 инг. доз/сутки,в группе 2 - 8±1,3 инг. доз/сутки, а после лечения, соответственно,3+0,6 инг. доз/сутки и 5±1,3 инг. доз/сутки (р <0,01).

Уменьшение суточной потребности в бронхолитиках отражает положительную динамику симптомов астмы, уменьшение воспаления и гиперреактивности бронхов, что, пвидимому, связано с повышением эффективности базисной противовоспалительной терапии под влиянием сухого аэрозоля NaCl.

 У 26 пациентов опытной группы удалось добиться снижения суточной потребности в таблетированных кортикостероидах. Она составляла до лечения 3,0+0,72 таблеток в сутки, после лечения - 1,9+0,57(р< 0.05).

Пероральные кортикостероиды были отменены у 3 больных с коротким (менее 1,5 мес.) анамнезом их приема на фоне применения ингаляционных стероидов в максимальных дозах. В контрольной группе уменьшение суточной потребности в таблетированных стероидах за курс лечения было не значимо (р >0.05).

При проведении первых процедур ГИТ у 20% больных БА среднетяжелого и тяжелого течения отмечали возникновение сухого непродуктивного кашля, а в части случаев (6 больных - 6%) у них возникали бронхоспастические реакции, что требовало применения ингаляционных бронхолитиков. Однако при ингаляции сухого аэрозоля мы не наблюдали тяжелых бронхоспастических реакций с длительным снижением скоростных показателей «поток-объем», возникающих при ингаляции гипертонических растворов NaCl [15]. По мере стабилизации состояния больных переносимость процедур улучшалась, что можно связать со снижением реактивности бронхов на неспецифические стимулы и «тренирующим» влиянием аэрозоля NaCl.

Анализ динамики клинических показателей в процессе курса лечения позволил выделить несколько типов реакции пациентов на ГИТ:

I тип - с ухудшением клинико-функциональных показателей после 3-6 (у 4 больных -после 7-9) процедуры ГИТ и последующей их положительной динамикой (69 больных - 68 %). 

II тип - без возникающего ухудшения постепенная нормализация показателей (25 больных - 25 %).

III тип — минимальное изменение клинических показателей (7 больных — 7 %).

I тип реакции на ГИТ наблюдали у 27 пациентов легкой, 34 пациентов средней и 8 пациентов тяжелой степени тяжести заболевания. У этих больных по данным анамнеза имелись признаки дискринии [7] и указания на эпизоды отхождения большого количества мокроты, что приводило к облегчению состояния. У пациентов с I типом реакции после 3-6 процедуры ГИТ возникало кратковременное ухудшение самочувствия в виде затрудненного дыхания и усиления кашля, что сопровождалось увеличением количества хрипов в легких и суточной потребности в ингаляционных бронхолитиках, не превышающей 5-6 ингаляционных доз в сутки. Кашель становился продуктивным: больные отмечали увеличение количества мокроты и облегчение ее отделения, причем у всех пациентов мокрота приобретала соленый привкус. При этом у 29 больных наблюдали появление слизисто-гнойной мокроты, что свидетельствовало об улучшении дренажной функции бронхов. Продолжительность этого периода составляла в среднем 2-4 дня. Появление этих симптомов не требовало отмены проводимой ГИТ. После отхождения мокроты больные отмечали улучшение самочувствия, урежение эпизодов затрудненного дыхания, уменьшение кашля, а при аускультации уменьшались или исчезали хрипы в легких. К концу лечения уменьшение интенсивности кашля сопровождалось снижением количества мокроты или ее исчезновением. 

Среди больных АА и II типом реакции на ГИТ легкое течение заболевания наблюдали у 5, среднетяжелое - у 11 и тяжелое - у 9 пациентов. У этих больных также по данным анамнеза имелись признаки дискринии. У пациентов с II типом реакции происходило постепенное улучшение клинико-функциональных показателей к концу лечения. При этом у половины из них также мокрота приобретала соленый привкус в среднем после 6-8 процедуры ГИТ, что, однако, не приводило к ухудшению клинических показателей. Выявленные типы объективно подтверждены результатами мониторирования ПСФВ в течение курса ГИТ (Рис. 2 и 3).

III тип наблюдали у 6 пациентов средней и 1 пациента тяжелой степени тяжести, которых по данным анамнеза беспокоил только сухой кашель. В процессе лечения эти пациенты не отмечали появления мокроты, а проведение процедур ГИТ на протяжении всего курса лечения вызывало появление сухого приступообразного кашля и требовало постоянного использования ингаляционных B2- адреномиметиков. У этой категории больных изменения клинических показателе за курс лечения были минимальны.

В группе пациентов, получавших ГИТ, отмечен значимый прирост скоростных показателей кривой «поток-объем» форсированного выдоха (табл. 1), что подтверждает положительное влияние комплексной терапии с использованием сухого аэрозоля хлорида натрия на проходимость бронхов. Наибольший прирост показателей бронхиальной проходимости отмечен у лиц с исходными резкими и значительными обструктивными нарушениями.

В группе больных с умеренной обструкцией бронхов наблюдали менее выраженное улучшение, а минимальный прирост скоростных показателей отмечен у пациентов с исходными легкими и очень легкими нарушениями бронхиальной проходимости (г =-0,82). Однако значимые различия прироста МОС 25 - МОС 75 и СОС 25-75 между больными опытной и контрольной групп после курса лечения наблюдали преимущественно у больных БА легкой и средней степени тяжести (табл. 1).

У пациентов с III типом реакции на ГИТ изменения показателей петли "поток-объем" за курс лечения не превышали диапазоны повторяемости этих показателей [5] и значимо (р < 0.01) отличались от изменения соответствующих показателей в аналогичных по степени тяжести заболевания группах пациентов с I и II типами реакции на ГИТ. 

К концу лечения выявлено 2 варианта изменения реакции на бронхолитическую пробу с беротеком:

1 вариант - со снижением приростапоказателей петли "поток-объем" и 2 вариант - с повышением прироста этих показателей на ингаляцию бронхолитика. Различия средних значений показателей бронхолитической пробы до и после лечения оказались значимы.

Первый вариант наблюдали у 50 больных БА легкой и средней степени тяжести с меньшей длительностью заболевания (средняя - 12±2,9 лет) и наибольшим приростом показателей бронхиальной проходимости за курс лечения.

Второй вариант изменения реакции на беротек наблюдали у 20 больных БА средней и тяжелой степени тяжести с большей длительностью анамнеза (23±5,5 года) и меньшим приростом показателей бронхиальной проходимости за курс лечения.

Выявлена сильная обратная корреляционная связь (г = -0.78) между типом изменения реакции на беротек и приростом скоростных и объемных показателей петли "поток-объем" за курс лечения, а также прямая корреляционная связь (г = 0.54) с длительностью анамнеза.

Снижение реакции на бронхолитик к концу лечения у пациентов с меньшей длительностью анамнеза, менее тяжелым течением заболевания и большей обратимостью обструкции бронхов в сочетании с улучшением показателей бронхиальной проходимости указывает на уменьшение бронхоспазма и гиперреактивности бронхов. Улучшение ответа на беротек у больных с большей длительностью анамнеза, более тяжелым течением заболевания и необратимой обструкцией бронхов свидетельствует о повышении чувствительности B2-адренорецепторов к адреномиметикам под влиянием сухого аэрозоля хлорида натрия.

К концу лечения повысились абсолютные показатели ПСФВ, причем у 66 больных (65 %) до индивидуальной нормы (более 80 % от должного значения) и снизилась суточная вариабельность ПСФВ. Не выявлено значимых различий суточной вариабельности ПСФВ в группах 1 и 2 после лечения. Однако в опытной группе у больных легкой степени тяжести она нормализовалась (<20%) у всех больных, а у больных БА средней степени тяжести у 62% больных, в то время как в контрольной группе у 75% и 19 % больных соответствующих групп. Динамика показателей ПСФВ и её суточной вариабельности за курс лечения в зависимости от типа реакции на ГИТ приведена на рис. 1-2.

В результате лечения в обеих группах снизилась активность воспалительного процесса, но наиболее значимо в опытной группе (Табл. 3). Более выраженный противовоспалительный эффект сухого аэрозоля NaCl отмечен у больных БА средней степени тяжести.

При макроскопическом исследовании мокроты отмечено изменение ее характера к концу курса лечения. Мокрота стала менее вязкой, при исходно слизисто-гнойной или гнойной она стала слизистой и прозрачной. Значимо уменьшилось содержание в мокроте лейкоцитов: в 1 группе в среднем на 0,9+0,18, а во  2 группе - на 0,4±0,38 балла (р < 0,05) и эозинофилов:в 1 группе на 1,8±0,39, а во 2 группе на 0,7±0,45 балла (р < 0,05). Уменьшение со-держания лейкоцитов и эозинофилов в мокроте подтверждает редукцию воспаления бронхов под влиянием сухого аэрозоля хлорида натрия. 

При оценке эффективности ГИТ в отдаленном периоде в качестве контроля использовали данные о состоянии пациентов опытной группы до курса лечения. После проведения комплексной терапии с использованием сухого аэрозоля хлорида натрия отметили увеличение продолжительности ремиссии. У 76% наблюдаемых в отдаленном периоде больных БА легкой степени тяжести ремиссия сохранялась в течение года и более. У больных БА средней степени тяжести средняя длительность ремиссии до лечения составляла 4,9 ± 0,8 мес, а после курса ГИТ - 6,4 ± 0,7 мес. Половина больных с тяжелым течением заболевания и 74% больных БА средней степени тяжести отмечали более мягкое течение заболевания, урежение и меньшую выраженность дневных и ночных астматических симптомов в первые недели и месяцы после выписки, в сравнении с аналогичным периодом после предыдущих госпитализаций.

Положительная динамика клинических симптомов заболевания под влиянием сухого аэрозоля хлорида натрия связана с его воздействием на различные патогенетические механизмы БА и, в первую очередь, с нормализацией реологических свойств мокроты, активацией мукоцилиарного клиренса и улучшением бронхиального дренажа [1].

Выявленные нами различия типов реакции пациентов на ГИТ вероятно обусловлены особенностями патогенеза заболевания. Временное ухудшение течения заболевания на фоне ГИТ, наблюдаемое у большинства больных, вероятно является отражением местной и общей реакции организма на неспецифическое воздействие сухим аэрозолем NaCl. Восстановление общей и местной реактивности организма, повышение эффективности местной противовоспалительной терапии в условиях улучшенной дренажной функции легких позволяют уменьшить медикаментозную нагрузку на пациента и улучшить его состояние в отдаленном периоде.

У больных с отсутствием нарушений дренажной функции легких не наблюдается значимой динамики клинико-функциональных показателей и отмечена плохая переносимость процедур ГИТ. Применение ГИТ у этой категории пациентов является малоперспективным.

Прирост скоростных показателей кривой форсированного выдоха «поток-объем» указывает на уменьшение бронхиальной обструкции под влиянием ГИТ. Помимо устранения гипер и дискринического компонентов бронхиальной обструкции бронхолитический эффект сухого аэрозоля NaCl связан с ликвидацией бронхоспазма и воспалительного отека слизистой бронхов. Снижение суточной вариабельности ПСФВ и уменьшение ответа скоростных показателей петли «поток-объем» на бронхолитик в сочетании с улучшением показателей бронхиальной проходимости к концу лечения указывают на уменьшение бронхоспазма и гиперреактивности бронхов. Улучшение реакции на беротек у пациентов с минимальным приростом показателей петли "поток-объем" к концу лечения свидетельствует о повышении чувствительности B2-адренорецепторов к адреномиметикам.

Максимальный эффект сухого аэрозоля NaCl в отношении динамики клинико-функциональных и лабораторных показателей за курс лечения, а также в отношении отдаленного периода течения заболевания наблюдается у больных БА легкой и средней степени тяжести.

У больных с тяжелым течением заболевания и гормонозависимой БА с признаками нарушения дренажной функции легких применение ГИТ также является перспективным, т. к. за счет повышения эффективности базисной ингаляцинной противовоспалительной терапии появляется возможность улучшить течение заболевания и снизить медикаментозную нагрузку, в т. ч. системными кортикостероидами.

Таким образом, применение сухого аэрозоля хлорида натрия в комплексном лечении больных БА приводит к улучшению клинических симптомов заболевания, снижению медикаментозной нагрузки, значимому влиянию на прирост показателей бронхиальной проходимости, нормализации показателей активности воспалительного процесса и удлинению ремиссии заболевания, что свидетельствует о клинической эффективности ГИТ. Лучший клинический эффект ГИТ наблюдается у больных с признаками нарушения дренажной функции бронхов и больных БА легкой и средней степени тяжести.